Personne principale

Nom de la famille

Prénom

Êtes-vous une personne vivant seule? *
OuiNon

Numéro d’assurance sociale (NAS) *

Date de naissance *

sexe
OuiNon

État civil *
Mariéconjoint (e) de faitVeuf (Veuve)Divircé (é)Séparé (é)Célibataire

Avez-vous des enfants à charge? *
OuiNon

Langue de correspondance *
Françaisanglais

Numéro de téléphone *

Courriel *

Adresse *

Complément d’adresse

Ville *

Province *

Code Postal

Pays *

Avez-vous une assurance médicament privée avec votre travail? *
Oui, Assurance collectiveNon, Assurance médicament du Québec

Combien de mois étiez-vous assurés durant la présente année d’imposition?

Qui est le détenteur de l’assurance privée au travail?

Avez-vous un bail pour votre logement? *
OuiNon

Combien de personnes il y a dans votre acte de bail? *

Maximum des RÉER admissibles

Quel a été votre revenu de l’an dernier?

Combien avez-vous eu d’emplois durant la présente année d’imposition? *

Avez-vous eu d’autres revenus d’emploi durant la présente année d’imposition? *
OuiNon

Si oui, veuillez indiquer les autres sources de revenus

Si vous êtes devenu résident du Canada durant la présente année d’imposition, indiquez votre date d’entrée au Canada:

Si vous avez cessé d’être résident du Canada durant la présente année d’imposition, indiquez votre date de départ du Canada:


Documents justificatifs – Principal

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