Veuillez remplir tous les champs obligatoires. Nom de la famille
Prénom
Êtes-vous une personne vivant seule? * OuiNon
Numéro d’assurance sociale (NAS) *
Date de naissance *
sexe OuiNon
État civil * Mariéconjoint (e) de faitVeuf (Veuve)Divircé (é)Séparé (é)Célibataire
Avez-vous des enfants à charge? * OuiNon
Langue de correspondance * Françaisanglais
Numéro de téléphone *
Courriel *
Adresse *
Complément d’adresse
Ville *
Province *
Code Postal
Pays *
Avez-vous une assurance médicament privée avec votre travail? * Oui, Assurance collectiveNon, Assurance médicament du Québec
Combien de mois étiez-vous assurés durant la présente année d’imposition?
Qui est le détenteur de l’assurance privée au travail?
Avez-vous un bail pour votre logement? * OuiNon
Combien de personnes il y a dans votre acte de bail? *
Maximum des RÉER admissibles
Quel a été votre revenu de l’an dernier?
Combien avez-vous eu d’emplois durant la présente année d’imposition? *
Avez-vous eu d’autres revenus d’emploi durant la présente année d’imposition? * OuiNon
Si oui, veuillez indiquer les autres sources de revenus Si vous êtes devenu résident du Canada durant la présente année d’imposition, indiquez votre date d’entrée au Canada:
Si vous avez cessé d’être résident du Canada durant la présente année d’imposition, indiquez votre date de départ du Canada: Documents justificatifs – Conjoint (e)
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